Linnéstadens psykoterapiinstitut Hem

Tidig Störning 1

Termin 1

vt-1993

Jan Eriksson

PSYKOPATI

- Jag sköt tills det var tyst. Jag minns deras dödsskrik och min äkta förvåning över att de var mänskliga ‑ jag trodde de var som i TV‑serierna. Det skrevs att jag kände lättnad över att ingen polis dog vid postrånet ‑ men det var nonsens.

- Hade du inga skuldkänslor, inget samvete?

‑ Nej. Jag var rädd och paranoid. Varje mänsklig kontakt gjorde ont och all vård var för mig lika med smärta. Varför visste jag naturligtvis inte. (1)

(Intervju med Lars-Inge Svartenbrandt)

Psykopati. Sociopati. Karaktärsstörning. Personlighetsavvikelse.

Kärt barn har många namn frestas man att skriva. Men naturligtvis är det inte så. Omskrivningarna har varit ett sätt att få bort den dåliga klang som ordet ”psykopat” bär med sig: En våldsbenägen och farlig person med defekt hjärna utom räckhåll för bot och bättring.

Är det då inte så? Föds inte vissa människor med ”dåliga gener”, vilket får dem att begå onda handlingar? Och i så fall måste väl behandlingen begränsas till att dämpa symptomen genom medicinering alternativt genteknologiska ingrepp, lobotomering o dyl.

Nej, jag tror att detta är ett förenklat, för att inte säga felaktigt synsätt.

Inom schizofreniforskningen har man genom tvillingstudier kommit fram till att det finns en genetisk disposition för schizofreni. Det finns dock inget som säger att man ärver sjukdomen schizofreni. Det som ärvs kan vara en psykisk känslighet som i kombination med ogynnsamma omständigheter under den tidiga barndomen kan leda till psykisk sjukdom. Får samma barn en varm och trygg start på livet kan det istället utvecklas till en sensibel och känslomässigt begåvad person.

Det finns inte heller några belägg för att psykopati skulle ärvas genetiskt. Detta resonemang utesluter dock inte att psykopatin i vissa fall kan utvecklas till följd av hjärnskada.

Låt oss nu börja med att karakterisera psykopaten. Därefter reder vi ut orsakerna bakom psykopatin för att så småningom diskutera behandlingsmöjligheterna.

Någon entydighet i begreppet psykopati finns inte. Ordet psykopati finns t ex inte med i den internationella diagnosmanualen DSM III. Trots detta används beteckningen psykopati både i dagligt tal inom olika vårdinstitutioner och som diagnos inom rättspsykiatrin. Olika författare har också beskrivit psykopaten på ett relativt likartat sätt.

Kännetecknande är följande:

Den psykopatiske personen är asocial. Detta innebär inte nödvändigtvis att psykopaten är våldsam eller ens kriminell (2). Cullberg (1986) beskriver hur psykopater ur överklassen lättare kan agera ut sitt aggressiva och avvikande beteende utan att gå utanför lagens råmärken:

” Att betala prostituerade för tjänster som är klart avvikande eller sadistiska, att spekulera i luftbolag och skattesmitning respektive att hålla människor i ett ekonomiskt beroende där de får tåla en hänsynslös behandling behöver inte kollidera med vår lagstiftning. Det gör däremot misshandel, bankrån och narkotikalangning, något som oftare sker i lägre socialgrupper. För den som själv befinner sig på botten och har behov av att slå neråt finns bara de svagare familjemedlemmarna kvar.”

Psykopaten är också extremt spänningssökande. Även den normala människan söker spänning, men detta spänningssökande uppvägs av ett behov av trygghet och stabilitet.

Psykopaten låter sig utan hänsyn och tanke på konsekvenserna styras av sina impulser, som genast leder till handling. Detta gör att psykopatens liv blir splittrat och utan stabilt mål, vare sig det handlar om kärlek eller eventuell kriminalitet. Han söker också ständigt efter en egen identitet, men har ingen psykosbenägenhet.

Nygaard Jensen (1979) skriver:

”’Psykopaten’ befinner sig i ett permanent sökande efter en bekräftelse på sin identitet....han försöker främmandegöra sin identitet t ex genom namnförändring, vilket ofta förekommer. Men när han konfronteras med detta erkänner han, att det är en lek eller försöker rättfärdiga sig med diverse logisk argumentation.”

Så kommer vi till den punkt som nog många associerar med psykopati, nämligen avsaknaden av samvete.( Eller för att uttrycka det freudianskt: ett dåligt utvecklat överjag.) Psykopaten har möjligen förmåga att känna skam, om man ”kommer på” honom - men han känner ingen skuld. Psykopaten kan i ord uttrycka förståelse för moralprinciper, men de har ingen personlig betydelse för honom. Han kan uppträda starkt moraliserande över sina medmänniskor på just de områden där han själv har tydliga brister. Överjaget existerar alltså, men är splittrat.

Psykopaten saknar också förmåga att uppleva kärlek. Hans periodiska förbindelser saknar djup och ömhet och slutar ofta med en plötslig brytning eller en aggressiv explosion. Han behandlar andra människor enbart som objekt för sin egen tillfredsställelse. Detta gör honom isolerad, till en ”ensamvarg”.

”Han handlar inte av ond vilja, utan av brist på vilja att vilja annat än det rent egoistiska, kortsynta. Detta bekräftas av det huvudlösa, kortsiktiga beteende som han visar och som på endast kort sikt kan ge honom vinst, men som på längre sikt för det mesta ger honom lidande.” (3)

Mycket i det psykopatiska beteendet påminner om den narcissistiska personligheten. Idealiseringen av vissa människor och nedvärderingen av andra, en storslagen ”grandios” självbild, extrem självcentrering, brist på intresse och empati för andra, behovet av beundran och bekräftelse från andra. ”Ytligt kan de te sig deprimerade, t ex om de överges. Det karakteristiska är dock att dessa känslor mera består av aggressiva tankar och fantasier om hämnd än av förlust- och sorgeupplevelser.” (4)

Vad som bl a skiljer den narcissistiska personligheten från den psykopatiska är den senares större impulsbenägenhet och bristande hämning.

En försvarsmekanism som är intressant i sammanhanget är det som kallas splitting (eller ”klyvning”). Detta innebär att goda och dåliga egenskaper hålls isär. En människa ses som antingen bra eller dålig. Kanske i ena stunden alltigenom god, och i andra stunden alltigenom ond. En person som tillämpar splitting kan ha fina och högtstående ideal och samtidigt bete sig som ett svin. Och utan att se någon motsättning i detta. På förmiddagen kramar man sina barn, på eftermiddagen gasar man ihjäl judar... Vissa människor idealiseras, andra nedvärderas i ett ”svart-vitt tänkande”. Personer med splitting av detta slag klarar alltså av ”förälskelsefasen” i ett förhållande, men sedan blir det problem. Genuina närhetsförhållanden blir omöjliga.

I psykodynamisk teori härleder man splittingmekanismen till det lilla barnet som inte klarar av att ta in att det är samma ”goda” moder som kommer med bröstet som den ”onda” moder som inte finns där när barnet skriker efter mat. För att skydda det goda från att förstöras av det dåliga, klyver barnet. Splitting är en primitiv försvarsmekanism som så småningom skall bytas ut mot bättre fungerande försvar.

”Förnekande” är ett annat försvar som små barn och psykopater tillämpar. Detta innebär att man drar täcket över huvudet och inte låtsas om det som finns. Själva kan vi också använda oss av sådana här försvar, som splitting eller förnekande, om vi t ex är uttröttade eller hamnar i en krissituation.

Nu börjar vi komma in på orsaker till psykopati. Enligt psykodynamisk teori ligger orsakerna till s k tidiga störningar (dit psykopati räknas) som ordet säger, tidigt. Att barn är som mest känsliga för fysiska skador när de är nyfödda håller de flesta med om. Men när det gäller psykiska bristsjukdomar tror vi tvärtom att barn tål mer ju mindre de är. Det man varit med om som spädbarn minns man ju ändå inget av .... och han är ju så liten så det har väl ingen betydelse….och barn har ju så bra läkkött…

Så här är det alltså inte. Ett barn är som mest känsligt för psykiska påfrestningar under sitt första levnadsår. Barn som har bristande människokontakt under första tiden - men ges mat och varma kläder - utvecklas såväl fysiskt som psykiskt sämre än barn som fått dåligt med mat och kläder, men god människokontakt. Och detta är inte något som barnet senare automatiskt tar igen, även om förhållandena förbättras.

Samvete (överjagets medvetna del) är inte något man föds med. Det uppstår till följd av att barnet identifierar sig med föräldrarnas begränsande, förbjudande och moraliska sidor. Vad vi vet om psykopater är att de oftast kommer från hemförhållanden som är ytterst svåra med inkonsekvent, ryckig uppfostran med växlande vårdnadshavare.

”Mäktiga och skiftande, lynniga och hårda fadersgestalter, alternativt en total brist på nära män, och en mor vars mans- och kvinnobild är starkt förvänd, gör att överjaget byggs upp i hatiska strukturer där varje tendens till mjukhet eller inkännande upplevs som livsfarlig och snabbt förbyts i aggressiv handling.” (5)

Det handlar inte bara om att fysiskt bli slagen, utan också om ett tidigt psykiskt avvisande. Fysiskt våld i kombination med kraftig förödmjukelse. Avbrutna fingrar, incest, ”fadern hängde upp honom i fötterna och slog på ett sadistiskt sätt” (cit ur journal) etc. Begreppet ”taskig barndom” får här en annan innebörd.

”Även i materiellt sätt mycket välsituerade uppväxtmiljöer finns en rad situationer som kan försvåra överjagsuppbyggnaden och ge svaga jagstrukturer. Barn kan ’städas undan’ i sådana miljöer eller uppfostras av en brokig skara barnflickor och med en mycket tunn föräldrakontakt. Föräldrarna är i dessa fall antingen hårt absorberade av yrkesarbete eller personlighetsmässigt själva kanske narcissistiskt präglade karaktärer.”

”Man kan ibland träffa personer som vet att berätta om en uppväxtmiljö som varit full av de element som normalt borde ha medfört en svår jagstörning, men icke desto mindre har kunnat utveckla starkt inkännande sidor. I dessa fall finner man ofta att det har funnits en god identifikationsperson i barnets närhet, en mormor eller en annan trygg person som fått väga upp det övriga.” (6)

De med ogynnsam barndom som ändå lyckas bra har ju ofta dragits fram som exempel på att ”man kan bara man vill”. Men här ser vi att det hos de s k maskrosbarnen faktiskt har funnits en trygg person i deras närhet. Om nu inte detta funnits då? Och man dessutom har en ogynnsam genuppsättning med sig från födseln? Kan man då bli något annat än ”ett samhällets olycksbarn”? Har man en fri vilja att välja sitt liv? Är man verkligen ansvarig för sina handlingar?

Själv har jag svårt att acceptera tanken på att avsäga människor ansvaret för deras handlingar. Men förmodligen är vår vilja inte så fri som många anser. Vi kanske har ett val, men ett begränsat sådant. Och vissa kanske inte ens har detta. Kan man säga till en människa med t ex schizofreni, att ”ta sig i kragen”? Knappast.

Detta resonemang för oss in på frågan om straff eller vård för psykopater. Dödsstraff är ingen effektiv metod. Visst blir man av med psykopaten, men till priset att samhället brutaliseras. Amnesty Internationals statistik visar att i amerikanska stater som tillämpar dödsstraff ökar antalet grova våldsbrott omedelbart efter varje avrättning. Dessutom finns alltid risken att man avrättar en oskyldig. En död kan inte begära resning om nya bevis framkommer. Kastrering (av våldtäktsmän) bygger på en felaktig syn på våldtäkt. Män våldtar inte för att de inte kan motstå sin starka sexualitet. Våldtäkt handlar inte om sexualitet, utan är ett sätt att förnedra och förtrycka offret. Våldtäktsmän som kastrerats fortsätter alltså att våldta, men med grövre metoder. De kör upp olika föremål i offret i stället. Förmodligen finns dock vissa personer vars extremt starka sexualdrift kan minskas genom s k ”kemisk kastrering”.

Långa fängelsestraff skyddar samhället mot brottslingen så länge han sitter inne, men när han kommer ut är han än värre. Enda möjligheten att förhindra detta är att inlåsningen kombineras med vård.

När vi är små har vi människor runtomkring oss som betyder mycket för oss och som vi har starka känslor för. Oftast handlar det om föräldrar eller syskon. När vi blir vuxna överför vi omedvetet dessa känslor på (en del) människor vi möter. Arbetskamrater, vänner, fruar... De relationer vi varit i som små, går vi in i igen när vi blir vuxna. I en chef kan man t ex se sin far. Och detta oavsett om chefen är man eller kvinna. Så upprepar man sin barndom.

Detta fenomen kallas för överföring och är något som utnyttjas i en psykoterapi. Terapeuten blir då överföringsobjektet. Terapeutens bemötande ger oss möjlighet att undvika att upprepa mönster från barndomen.

Lars‑Inge Svartenbrandt berättar om sin behandling och sin terapeut Göran Källberg:

”Hela tiden var jag rädd. Det gjorde så ont i bröstet att jag hade lust att slå ihjäl Göran. l tanken har jag mördat honom flera gånger. Jag var livrädd för honom, han som ser så mild ut. Men han slog mig med full kraft i magen - med verkligheten.”

”Jag hänger mig så kan du stå där med ditt jäkla vårdprogram”, sa jag till honom.

”Jag förstod att jag sörjde. Jag hade alltid varit stum inför sorgen. Jag hatade Göran, han blev bärare av mitt hat. Det var han som väckte känslorna. Jag tål det, sa han och stod kvar.”

”...han var med mig i helvetet som Vergilius med Dante.” (7)

l denna typ av terapi med denna typ av patienter börjar man inte med att tala om barndomen. Man talar om här och nu - om brotten. Successivt bryter man igenom försvaren för att komma åt känslorna.

Källberg, som är läkare och psykoterapeut, betonar att de tidiga störningarna också byggs på av senare händelser i livet.

l en psykoterapi med en psykopat försöker man bygga upp överjagsfunktionen hos patienten. Nygaard Jensen (1979) menar att behandlingen måste ske genom en kombination av ”auktoritär återuppfostran”, en moralisk behandling med tvångsinslag och en psykoanalytiskt orienterad insiktsterapi. Det är viktigt att man som behandlare är medveten om att man utövar makt över en annan människa. Att kunna se att ingen psykopat är alltigenom det ”monster” som han beskrivs i karakteristiken av den ”ideala” psykopaten. Och behandlaren måste också ha kraft och mod att möta sin egen möjlighet till psykopatisk reaktion - för att undvika en negativ och fördömande hållning.

Det som vanliga människor lever ut med fantasins hjälp lever psykopaten ut i verkligheten. Psykopater har också ett torftigt fantasiliv. Och i vissa lägen, som krig, har vi alla (?) en potential till psykopatisk reaktion. (Se t ex hur svenska FN-soldater betedde sig under kongokriget!) (8)

Kanske bör vi sluta att tala om ”psykopater”, och i stället tala om ”människor med psykopatisk reaktion”. Ordet psykopat används ju lätt som ett skällsord om människor som man av en eller annan anledning ogillar. Både Cullberg och Nygaard Jensen menar att samhället har haft ett behov av att stämpla oliktänkande som psykopater. Strejkledare och agitatorer har t ex klassats som psykopater. Som Cullberg påpekar missbrukades psykiatridiagnostiken kanske mest uppenbart i sovjetpsykiatrin.

Vissa har därför velat sätta störningen i relation till de samhälleliga värderingar personen lever i (därav namnet ’sociopati’).

”De människor, som vi har karakteriserat som ’psykopater’, har alla varit eller är kunder (fångar eller patienter) i rättsväsendet eller i det psykiatriska ’väsendet’. Det är en massiv övervikt från samhällets lägsta klasser bland dessa människor.”

" ... att eländiga yttre sociala förhållanden ger ett ökat tryck på familjelivet och därmed en ökad risk för en utveckling av psykopati, råder det inget tvivel om. Att nöd och elände skulle befordra solidaritet och sammanhållning kring stabila värden är en oförskämd lögn.”

”Hur många ’psykopater’ finns det bland generaler, politiker, affärsmän, läkare, advokater m fl? Även om vi har varnat för att använda ordet ’psykopat’ som skällsord och för att karakterisera meningsmotståndare, så står det dock klart för de människor, som har en aning om psykopatibegreppet, att man till vardags påfallande ofta stöter på psykopatiskt beteende även hos välbärgade och väletablerade människor.”(9)

Vad gäller könsfördelning kan man också diskutera psykopatidiagnosen. Det går en kvinna på fyra män. Cullberg tror dock att t ex ’den kvinna som sol-och-vårar män på löpande band’ ofta felaktigt diagnostiseras som infantil personlighet eller hysterisk karaktärsneuros. Den bristfälliga överjagsutvecklingen har inte observerats.

Varför då överhuvudtaget diagnostisera? Bl a därför att man därigenom kan veta vilken behandlingsmetod man bör använda sig av. Man kan också göra en prognos för förbättring. Och ta del av andra människors erfarenheter av liknande störningar.

Men kan man verkligen bota psykopati? Ja, detta finns det olika syn på. I Expressen den 20 juli 1993 presenteras Tommy Alexandersson, 45, över fyra helsidor som ”Sveriges farligaste man”. (Innebär detta att Svartenbrandt är botad?) Kriminologen Leif G W Persson tillfrågas i denna artikel om man kan bota sådana personer som Tommy Alexandersson (”Slaktaren” som Expressen kallar honom). Persson svarar:

- Nej, man har aldrig lyckats ’bota’ någon. På 1950-60 talen lobotomerade man vissa brottslingar och förvandlade dem till zombier, men det har man gått ifrån idag.

(Det framgår inte om GW Persson anser detta vara beklagligt eller inte.)

Ofta framställs på detta sätt psykopaten som ond och obotlig. Mellan raderna, och ibland inte ens mellan, skymtas eller framställs kravet på hämnd och vedergällning från samhällets sida.

Missförstå mig inte. Den som blivit torterad, våldtagen eller råkat ut för ett brutalt mord i sin närhet, måste ha rätt att hata. Jag tror t o m att detta är terapeutiskt viktigt för att överhuvudtaget ha en möjlighet att ”komma över” det man blivit utsatt för. Men den som står vid sidan om måste faktiskt försöka förstå och dra lärdom av tidigare erfarenheter för att förhindra fortsatta våIdsbrott och en alltmer brutaliserande samhällsutveckling. Vi har lobotomerat och kastrerat (från 1944 - 1970 kastrerades 416 personer i Sverige) (10), låst in och för den delen också släppt ut, beroende på vilken ideologi som rått i samhället. Sällan har resultaten blivit de avsedda.

Jag tror att vissa människor i princip är oemottagliga för terapi. Vilka dessa människor är är förmodligen väldigt svårt att avgöra.

Jag tror också att vissa människor måste vara avskiljda från samhället på livstid (bokstavligt). Det är förmodligen även här svårt att avgöra vilka dessa människor är.

Jag tror att om vi vill leva i ett ”gott samhälle” kan vi inte låsa in varje människa på livstid som begått ett grovt våldsbrott. Till den som säger att visst kan vi det, ställer jag frågan: var drar du gränsen? Skall man spärra in den som hotat någon, den som skadat någon eller den som dödat någon. Och om man inte skall spärra in på livstid den som bara hotat någon, är du då beredd att ta ansvaret om han verkligen dödar någon?

Vad jag vill ha sagt är att någonstans måste man alltid ta en risk. Frågan är bara var man sätter gränsen. Själv sätter jag som sagt också en gräns. Men ett samhälle med extremt hård strafflagstiftning kommer inte att vara ett gott samhälle att leva i.

Filosofidocenten Torbjörn Tännsjö menade i radioprogrammet Gomorron världen för några år sedan apropå detta att vi redan i dag accepterar stora risker för att kunna leva i ett gott samhälle. Han nämnde bilismen som exempel. Varje år dödas närmare 800 personer i trafiken. Något vi accepterar för att kunna njuta av bilismens fördelar.

Jag anser inte principiellt att det alltid är förkastligt att döda. Men som jag tidigare har förklarat tror jag att dödsstraff för negativa konsekvenser med sig för ett samhälle.

På samma sätt tror jag att det skulle föra negativa konsekvenser med sig om man spärrade in ”för många” människor på livstid. Problemet är bara var man skall dra gränsen. Göran Källberg som arbetar på Säters sjukhus:

”I vissa fall måste man låsa in personer väldigt långa tider. Det finns också flera som vi inte alls släpper....det är en svår balansgång för oss.” (11)

”Bara en tredjedel av dem som vi idag låser in uppfyller prognosen. De övriga två tredjedelarna hålls inlåsta i onödan. Så ser det ut statistiskt, men vi kan inte peka ut vilka individer det gäller.” (12)

Vårdtiderna på Säter är oftast längre än ett fängelsestraff för samma brott. Vården består av ”allt från förvaring till terapi och allt däremellan”. Frågan om terapi handlar naturligtvis inte enbart om behandlingsbarhet, utan också om kostnader. Av de grova våldsbrottslingar man jobbar med på Säters sjukhus har man där terapi med mellan hälften och en tredjedel. I vissa terapier kommer man ingen vart, i andra kan det ta flera år innan det sker en öppning. Den danska Anstalten ved Herstedvester, därifrån Nygaard Jensen hämtar sin erfarenhet, har lång erfarenhet av behandling av psykopati. Man arbetar som tidigare beskrivits med en kombination av tvång, med inslag av ”humana straff”, och insiktsterapi. Enligt egna undersökningar kommer 50% av patienterna att fungera tillfredsställande i samhället. Nygaard Jensen betonar att ingen människa är alltigenom ”psykopat”, och i de handlingar där personen inte beter sig psykopatiskt, utan ”mänskligt”, där kan man se möjligheten till förändring.

”Jag har ofta mött människor, som visat psykopatiskt beteende. Jag har t o m mött människor, som visat detta beteende så ofta att jag varit frestad att betrakta dem som varande ’psykopater’, men de har också varit annat och mera som människor betraktade.” (13)

Vi måste alltså kunna se det mänskliga i ”psykopaten”, men också det omänskliga i oss själva. (Som Stig Dagerman uttryckte det: ”Två ting fyller mig med fasa. Bilan ovanför mig och bödeln inom mig.”) Vi måste också ta till oss kunskapen om hur svårt skadat ett barn kan bli på ett mycket tidigt stadium. Och slutligen kunna se att de sociala levnadsförhållandena, och därmed samhällsförhållandena, påverkar risken för s k tidiga störningar.

Häri ligger möjligheten att kunna förebygga och förhindra psykopatiskt beteende.

Noter

1) DN 6/2-90

2) Det är inte heller så att alla grova våldsbrottslingar är psykopater. Intressant i sammanhanget är att knappt två av hundra personer som dömts för mord eller dråp, upprepar sitt brott. (DN 15/2-90)

3) Nygaard Jensen (1979)

4) Cullberg (1986)

5) Cullberg (1986)

6) Cullberg (1986)

7) DN 7/2-90

8) Ragnar Skanåker berättar i GT 18/6-93: ”Jag såg svenska FN-soldater i Kongo som bar sig åt mot kongoleserna som de tyska nazisterna bar sig åt mot judarna i andra världskriget.” ”Krigshandlingarna förvandlade annars hyggliga pojkar till rasistiska bestar. Det går inte att beskriva. De var som förbytta.”

9) Nygaard Jensen (1979)

10) Freese m fl (1973): Rättspsykiatri. Aldus

11) DN 2816-90

12) DN 21/12-88

13) Nygaard Jensen (1979)

Källor

Cullberg, J (1986): Dynamisk psykiatri. Natur och Kultur.

Nygaard Jensen, O (1979): Psykopati - karaktärsavvikelse. Liber.

Kats, M: Tidiga störningar. Artikelserie i DN 9,10,11, 12, 26 januari 1990

Molin, K: Artikelserie i DN 6, 7, 8 februari samt 27, 28 juni 1990 där Lars-Inge Svartenbrandt, hans terapeut Göran Källberg samt Källbergs handledare Margit Norell intervjuas.

Annan relevant litteratur

Miller, A (1982): I begynnelsen var uppfostran. Wahlström och Widstrand.

Fromm, E (1980): Den destruktiva människan. En psykologisk analys av liv på avvägar. Natur och Kultur.

Kelley, D (1948): 22 celler i Nürnberg. Natur och Kultur. (Kelley var den psykiater som undersökte de ledande tyska nazisterna vid rättegångarna i Nürnberg.)

Wermlund, S (1949): Samvetets uppkomst. En socialpsykologisk studie. Almqvist & Wiksells.

Rose, S m fl (1986) Inte i våra gener. Biologi, ideologi och människans natur. Bokskogen.

Hem